Faktor-faktor yang Mempengaruhi Perkembangan Rekam Medis Tradisional ke Era Modern

Oleh: Hanung I, A.Md.RMIK

Pemanfaatan komputer sebagai sarana pembuatan dan pengiriman informasi medis merupakan upaya yang dapat mempercepat dan mempertajam bergeraknya informasi medis untuk kepentingan ketepatan tindakan medis. Namun di sisi lain dapat menimbulkan masalah baru di bidang kerahasiaan dan privacy pasien. Bila data medis pasien jatuh ke tangan orang yang tidak berhak, maka dapat terjadi masalah hukum dan tanggung-jawab harus ditanggung oleh dokternya atau oleh rumahsakitnya. Untuk itu maka standar pelaksanaan pembuatan dan penyimpanan rekam medis yang selama ini berlaku bagi berkas kertas harus pula diberlakukan pada berkas elektronik. Umumnya komputerisasi tidak mengakibatkan rekam medis menjadi paperless, tetapi hanya menjadi less paper. Beberapa data seperti data identitas, informed consent, hasil konsultasi, hasil radiologi dan imaging harus tetap dalam bentuk kertas (print out).

Konsil Asosiasi Dokter Sedunia di bidang etik dan hukum menerbitkan ketentuan di bidang ini pada tahun 1994. Beberapa petunjuk yang penting adalah :

1.Informasi medis hanya dimasukkan ke dalam komputer oleh personil yang berwenang.

2.Data pasien harus dijaga dengan ketat. Setiap personil tertentu hanya bisa mengakses data tertentu yang sesuai, dengan menggunakan security level tertentu.

3.Tidak ada informasi yang dapat dibuka tanpa ijin pasien. Distribusi informasi medis harus dibatasi hanya kepada orang-orang yang berwenang saja. Orang-orang tersebut juga tidak diperkenankan memindahtangankan informasi tersebut kepada orang lain.

4.Data yang telah “tua” dapat dihapus setelah memberitahukan kepada dokter dan pasiennya (atau ahli warisnya).

5.Terminal yang on-line hanya dapat digunakan oleh orang yang berwenang.

Rekam medis yang berbentuk kertas umumnya disimpan di Bagian Rekam Medis. Orang yang akan mengaksesnya harus menunjukkan kartu pengenal atau surat ijin dari direksi atau pejabat yang ditunjuk. Tetapi, sekali rekam medis ini keluar dari “sarangnya”, petugas rekam medis tidak dapat lagi mengendalikannya. Mungkin saja rekam medis ini dikopi, diedarkan, dll.

Komputerisasi rekam medis harus menerapkan sistem yang mengurangi kemungkinan kebocoran informasi ini. Setiap pemakai harus memiliki PIN dan password, atau menggunakan sidik jari atau pola iris mata sebagai pengenal identitasnya. Data medis juga dapat dipilah-pilah sedemikian rupa, sehingga orang tertentu hanya bisa mengakses rekam medis sampai batas tertentu. Misalnya seorang petugas registrasi hanya bisa mengakses identitas umum pasien, seorang dokter hanya bisa mengakses seluruh data milik pasiennya sendiri, seorang petugas “billing” hanya bisa mengakses informasi khusus yang berguna untuk pembuatan tagihan, dll. Bila si dokter tidak mengisi sendiri data medis tersebut, ia harus tetap memastikan bahwa pengisian rekam medis yang dilakukan oleh petugas khusus tersebut telah benar.

Sistem juga harus dapat mendeteksi siapa dan kapan ada orang yang mengakses sesuatu data tertentu (footprints). Di sisi lain, sistem harus bisa memberikan peluang pemanfaatan data medis untuk kepentingan auditing dan penelitian. Dalam hal ini perlu diingat bahwa data yang mengandung identitas tidak boleh diakses untuk keperluan penelitian. Kopi rekam medis juga hanya boleh dilakukan di kantor rekam medis sehingga bisa dibatasi peruntukannya. Suatu formulir “perjanjian” dapat saja dibuat agar penerima kopi berjanji untuk tidak membuka informasi ini kepada pihak-pihak lainnya.

Pengaksesan rekam medis juga harus dibuat sedemikian rupa sehingga orang yang tidak berwenang tidak dapat mengubah atau menghilangkan data medis, misalnya data jenis “read-only” yang dapat diaksesnya. Bahkan orang yang berwenang mengubah atau menambah atau menghilangkan sebagian data, harus dapat terdeteksi “perubahannya” dan “siapa dan kapan perubahan tersebut dilakukan”.

Masalah hukum lainnya adalah apakah rekam medis elektonik tersebut masih dapat dikategorikan sebagai bukti hukum dan bagaimana pula dengan bentuk elektronik dari informed consent ? Memang kita menyadari bahwa berkas elektronik juga merupakan bukti hukum, namun bagaimana membuktikan ke-otentik-annya? Bila di berkas kertas selalu dibubuhi paraf setiap ada perubahan, bagaimana dengan berkas elektronik?

Di sisi lain, komputerisasi mungkin memberikan bukti yang lebih baik, yaitu perintah jarak jauh yang biasanya hanya berupa per-telepon (tanpa bukti), maka sekarang dapat diberikan lewat email yang diberi “signature”.

PENGGUNAAN REKAM MEDIS UNTUK PENINGKATAN MUTU

Dalam audit medis, umumnya sumber data yang digunakan adalah rekam medis pasien, baik yang rawat jalan maupun yang rawat inap. Rekam medis adalah sumber data yang paling baik di rumah sakit, meskipun banyak memiliki kelemahan. Beberapa kelemahan rekam medis adalah sering tidak adanya beberapa data yang bersifat sosial-ekonomi pasien, seringnya pengisian rekam medis yang tak lengkap, tidak tercantumnya persepsi pasien, tidak berisi penatalaksanaan “pelengkap” seperti penjelasan dokter dan perawat, seringkali tidak memuat kunjungan kontrol pasca perawatan inap, dll.

Dampak dari audit medis yang diharapkan tentu saja adalah peningkatan mutu dan efektifitas pelayanan medis di sarana kesehatan tersebut. Namun di samping itu, kita juga perlu memperhatikan dampak lain, seperti dampaknya terhadap perilaku para profesional, tanggung-jawab manajemen terhadap nilai dari audit medis tersebut, seberapa jauh mempengaruhi beban kerja, rasa akuntabilitas, prospek karier dan moral, dan jenis pelatihan yang diperlukan

Aspek legal terpenting dari audit medis adalah penggunaan informasi medis pasien, yang tentu saja terkait dengan kewajiban menyimpan rahasia kedokteran. Pada Permenkes RI tentang rekam medis disebutkan bahwa salah satu tujuan dari rekam medis adalah untuk riset dan sebagai data dalam melakukan upaya peningkatan mutu pelayanan medis. Permenkes ini juga memberikan peluang pembahasan informasi medis seseorang pasien di kalangan profesi medis untuk tujuan rujukan dan pengembangan ilmiah. Demikian pula Asosiasi dokter sedunia (WMA, Oktober 1983) menyatakan bahwa penggunaan informasi medis untuk tujuan riset dan audit dapat dibenarkan.

It is not a breach of confidentiality to release or transfer confidential health care information required for the purpose of conducting scientific researchs, management audits, financial audits, program evaluations, or similar studies, provided the information released does not identify, directly or indirectly, any individual patient in any report of such research, audit or evaluation, or otherwise disclose patient identities in any manner (Statement of World Medical Association, 1983).

Ketentuan model yang diajukan oleh the American Medical Record Association menyatakan bahwa informasi medis dapat dibuka dalam hal : (a) memperoleh otorisasi tertulis dari pasien, (b) sesuai dengan ketentuan undang-undang, (c) diberikan kepada sarana kesehatan lain yang saat ini menangani pasien, (d) untuk evaluasi perawatan medis, (e) untuk riset dan pendidikan sesuai dengan peraturan setempat. (2)

Di pihak lain, audit medis yang mereview rekam medis dapat saja menemukan kesalahan-kesalahan orang, kesalahan prosedur, kesalahan peralatan dan lain-lain, sehingga dapat menimbulkan rasa kurang nyawan bagi para profesional (dokter, perawat, dan profesi kesehatan lain). Oleh karena itu perlu diingat bahwa audit medis bertujuan untuk mengevaluasi pelayanan medis dalam rangka untuk meningkatkan kualitas pelayanan dan bukan untuk mencari kesalahan dan menghukum seseorang. Tindakan manajemen yang diusulkan oleh panitia untuk mengoreksi perilaku dan atau kapasitas perorangan harus dilakukan secara bijaksana sehingga tidak terkesan sebagai sanksi hukuman. Boleh dikatakan bahwa audit medis tidak mencari pelaku kesalahan (liable person/parties), melainkan lebih ke arah menemukan risiko yang dapat dicegah (avoidable risks) – sehingga arahnya benar-benar menuju peningkatan kualitas dan safety.

Dengan demikian dalam melaksanakan audit medis perlu diperhatikan hal-hal sebagai berikut :

1.Semua orang / staf yang turut serta dalam audit medis adalah mereka yang telah disumpah untuk menjaga kerahasiaan kedokteran sebagaimana diatur dalam pasal 3 Peraturan Pemerintah No 10 tahun 1966, dikenal memiliki integritas yang tinggi dan memperoleh penunjukan resmi dari direksi.

2.Semua formulir data yang masuk dalam rangka audit medis tetap memiliki tingkat kerahasiaan yang sama dengan rekam medis, termasuk seluruh fotokopi dan fax.

3.Harus disepakati tentang sanksi bagi pelanggaran atas rahasia kedokteran ini, misalnya penghentian penugasan / akses atas rekam medis, atau bahkan penghentian hubungan kerja.

4.Seluruh laporan audit tidak diperkenankan mencantumkan identitas pasien, baik secara langsung maupun tidak langsung.

5.Seluruh hasil audit medis ditujukan untuk kepentingan perbaikan pelayanan medis di rumah sakit tersebut, tidak dapat dipergunakan untuk sarana kesehatan lain dan tidak digunakan untuk menyalahkan atau menghukum seseorang atau satu kelompok orang.

6.Seluruh hasil audit medis tidak dapat dipergunakan sebagai bukti di pengadilan (dalam keadaan tertentu, rekam medis tetap dapat digunakan sebagai bukti di pengadilan)

Komputerisasi Rekam Medik

Penerapan sistem komputerisasi untuk prosedur rekam medis bertujuan untuk mengembangkan pelayanan informasi medis pasien yang otomatis sehingga meningkatkan manfaat penggunaan informasi untuk pelayanan pasien, statistik, penelitian dan pendidikan. Namun perlu diingat bahwa efektifitas dan efisiensi Unit Rekam Medis dengan sistem komputerisasi bisa dicapai hanya bila prosedur dasar yang manual sudah benar-benar siap serta berjalan dengan baik. Meskipun komputerisasi akan sangat membantu dalam pengelolaan pelayanan rekam medis, tetapi adanya pelayanan rekam medis secara manual yang simpel, efektif dan efisien tetap merupakan syarat wajib sebelum dilakukannya komputerisasi. Komputerisasi tidak untuk menyelesaikan semua masalah jika sistem manual-nya belum dibuat dan belum dilaksanakan secara baik.

Pengembangan dan penerapan sistem yang bagaimanapun membutuhkan perencanaan matang dan kerjasama yang baik diantara pihak-pihak yang terlibat. Misalnya untuk komputerisasi rekam medis ini yang terlibat adalah pihak unit rekam medis, pihak manajemen rumah sakit, staf medis, staf non medis serta orang-orang yang bergerak di bidang teknologi informasi.

Sebagaimana pengalaman beberapa rumah sakit yang telah menerapkan sistem komputerisasi, ada 5 tingkat otomasi dalam transisi ke sistem rekam kesehatan elektronik. Setiap tingkat dibangun setelah yang lain.

Tingkat pertama adalah rekam medis otomatis, yang tergantung pada masukan dari dokumen berbasis kertas dan berisi sistem administrasi dan sistem penunjang klinik seperti hasil laboratorium.

Yang kedua adalah komputerisasi catatan pasien (computerized patient record) yang dibuat dengan mengubah dokumen berupa kertas melalui sistem citra (imaging) dokumen. Pada tingkat ini struktur dasar sistem yang berbasis kertas telah berganti menjadi berbasis komputer.

Tingkat selanjutnya mengarah dari elektronik rekam medis ke elektronik catatan pasien (electronic patient record) dan tingkat terakhir adalah elektronik rekam kesehatan. Elektronik rekam kesehatan merupakan tujuan utama dalam pengembangan sistem informasi kesehatan yang di berbagai negara hingga saat ini masih belum sepenuhnya tercapai. Kebanyakan negara baru mencapai di dua tingkat pertama dan mereka masih terus berupaya merangkak ke tingkat berikutnya.

Bagi rumah sakit yang melangkah pada tingkat pertama yaitu sistem rekam medis otomatis, maka Indek Utama Pasien (IUP) harus merupakan prosedur pertama yang dikomputerisasikan. Jika komputerisasi IUP berjalan dengan baik, maka prosedur admisi atau pasien-keluar selanjutnya serta sistem indek penyakit dan operasi dapat dijalankan.

Hal penting yang harus diperhatikan untuk melangkah menuju komputerisasi data rekam medis pasien adalah:

• Dukungan hardware dan software telah benar-benar siap
• Semua operator komputer telah terlatih, baik dalam penggunaan komputer maupun dalam akses penggunaannya itu sendiri. Misalnya komputer tidak diletakkan di ruang manajer yang sering dikunci karena si manajer sering pergi, sehingga bila staf operator akan menggunakan komputer, harus menunggu sang manajer tiba.
• Tersedia infrastruktur dan furnitur yang sesuai (sumber listrik, kabel, meja-kursi komputer). Terkadang antar unit masih terjadi pinjam-meminjam peralatan atau meja-kursi yang berakibat menghambat kerja di unit yang bersangkutan. Hal ini tidak boleh terjadi.
• Prosedur pengamanan harus diatur dan ditetapkan untuk menghindari penyalahgunaan penggunaan komputer, misalnya untuk main games atau fungsi non rekam medis lainnya. Disamping itu juga untuk melindungi komputer dari virus.
• Petugas atau pihak yang berwenang diberi kata sandi (password) yang diganti secara periodik untuk mencegah penggunaan komputer oleh orang yang tidak berwenang.

Prosedur rekam medis yang biasa dikomputerisasikan adalah sebagai berikut:

• Indek utama pasien
• Admisi, rujukan dan sistem discharge/death (pasien-pulang atau meninggal)
• Indek penyakit dan operasi

Tambahan untuk aplikasi ini, prosedur berikut bisa dijalankan saat sistem di atas sudah berjalan:

• Sistem pelacakan lokasi rekam medis
• Sistem kelengkapan rekam medis
• Sistem pembuatan discharge summary (ringkasan keluar-masuk)
• Sistem penjadwalan perjanjian pasien rawat jalan

Spesifikasi akhir sistem komputerisasi ini harus dibicarakan dengan matang guna pemanfaatan dan pencapaian tujuan diterapkannya sistem, dalam hal ini pihak manajemen rumah sakit dengan para programer, sistem analis, staf administrator rumah sakit dan staf rekam medis.

Isi Rekam Medis merupakan catatan keadaan tubuh dan kesehatan, termasuk data tentang identitas dan data medis seorang pasien. Secara umum isi Rekam Medis dapat dibagi dalam dua kelompok data yaitu:

1. Data medis atau data klinis: Yang termasuk data medis adalah segala data tentang riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, diagnosis, pengobatan serta basilnya, laporan dokter, perawat, hasil pemeriksaan laboratorium, ronsen dsb. Data-data ini merupakan data yang bersifat rabasia (confidential) sebingga tidak dapat dibuka kepada pibak ketiga tanpa izin dari pasien yang bersangkutan kecuali jika ada alasan lain berdasarkan peraturan atau perundang-undangan yang memaksa dibukanya informasi tersebut.
2. Data sosiologis atau data non-medis:

Yang termasuk data ini adalah segala data lain yang tidak berkaitan langsung dengan data medis, seperti data identitas, data sosial ekonomi, alamat dsb. Data ini oleh sebagian orang dianggap bukan rahasia, tetapi menurut sebagian lainnya merupakan data yang juga bersifat rahasia (confidensial).